reseersättning

Namn

Efternamn

Personnummer (xxxxxxxx-xxxx)

Adress

Telefonnummer

E-post

Bank (fyll i om du ej fått ersättning eller om du bytt kontonummer)

Clearing nr

Konto nr

Reseinformation

Start- OCH slutdatum för resan

Avreseort (stället man åker ifrån)

Destination (stället du åkt till)

Syfte med resan

Antal mil

Ladda upp en fil (kvitto på tåg, buss, tank kvitto etc)

Dra och släpp en fil här eller klicka för att välja en fil.